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【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯宛返信ご希望の場合は、PCからの受信拒否解除をお先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
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ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。
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様
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■緊急時の電話番号
例(048-***-****)
■受診人数
一名様
二名様
(もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。)
■現在のご予約日時
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
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6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
00分
05分
10分
15分
20分
25分
30分
35分
40分
45分
50分
55分
■ご希望のご予約日時
時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
ご記入前に休診日のご確認をお願いします。
(1)第1ご予約希望日時
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(必須です)
(2)第2ご予約希望日時
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(必須です)
(3)第3ご予約希望日時
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
(土)
(日)
(月)
(水)
(木)
一日いつでも
10〜12時頃
午後いつでも
13〜15時頃
15〜17時頃
17時以降
(なるべくご記入ください.)
■コ メ ン ト
(お伝えしたいことがあればご記入下さい。ご質問は別のフォームになります。)
以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスの再確認をお願いします。
初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。
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埼京カイロプラクティックオフィス
TEL.048-839-8700