カイロ科初回のご予約フォーム
 
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  1. 【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯宛返信ご希望の場合は、PCからの受信拒否解除をお先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
  2. メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。
  3. ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。

■患者様ご氏名(必須)
様  
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■返信ご希望メールアドレス(必須)半角

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(お持ちでしたら別のドメインで)

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■緊急時の電話番号


■性 別
男性 女性

■年 齢 層


■お住まいの地域


■人 数 一名様  二名様
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■ご 予 約 日 時
 
時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
 
ご記入前に休診日のご確認をお願いします。

(1)第1ご予約希望日時 
(必須です)

(2)第2ご予約希望日時 
(必須です)

(3)第3ご予約希望日時 (なるべくご記入ください)


■症 状
腰痛  肩や首の痛みやコリ 頭痛 腕の痛みやしびれ 四十肩(五十肩) 
臀部痛 脚の痛みやしびれ(坐骨神経痛) 体の歪み
その他(コメント欄にご記入下さい)


■コ メ ン ト(症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい)



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