カイロ科初回のご予約フォーム
 
【お願い】
  1. 【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯宛返信ご希望の場合は、PCからの受信拒否解除をお先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
  2. メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。
  3. ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。
■患者様ご氏名（必須）
様　　（姓のみでは承れません）

■返信ご希望メールアドレス（必須）半角

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■緊急時の電話番号
■性　別
男性　女性
■年　齢　層
■お住まいの地域
■人　数　一名様　　二名様
（もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、この予約フォームで引き続き送信して下さい）
■ご　予　約　日　時
　時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
　ご記入前に休診日のご確認をお願いします。

（1）第1ご予約希望日時　（必須です）

（2）第2ご予約希望日時　（必須です）

（3）第3ご予約希望日時　（なるべくご記入ください）
■症　状
腰痛 　肩や首の痛みやコリ　頭痛　腕の痛みやしびれ　四十肩（五十肩）　
臀部痛　脚の痛みやしびれ（坐骨神経痛）　体の歪み
その他（コメント欄にご記入下さい）

■コ メ ン ト（症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい）

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスの再確認をお願いします。


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