本文へスキップ
再来ご予約フォーム
【お願い】
  1. 【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯宛返信ご希望の場合は、PCからの受信拒否解除をお先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
  2. メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。
  3. ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。
  4. 筋肉ほぐし専科は別のメールフォームです。

■患者様ご氏名(必須)



■返信ご希望メールアドレス(必須)半角

(ご確認用)

 スマホアドレスの場合はチェックお願いします→

■緊急時の電話番号



■人 数 一名様  二名様
(もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、この予約フォームで引き続き送信して下さい)

■ご 予 約 日 時
 
時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
 
ご記入前に休診日のご確認をお願いします。

(1)第1ご予約希望日時 
(必須です)

(2)第2ご予約希望日時 (必須です)


(3)第3ご予約希望日時 (なるべくご記入ください)


■再来治療科目
 カイロ科 脚・内股矯正専科(男子内股矯正含む)


最後にお見えになったのは大体いつ頃ですか?
(2年以上経過しますと初診扱いとなりますので初回のご予約フォームからお願いします。
 不明の場合も同じです。)

  




■コ メ ン ト
(症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい)



以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスの再確認をお願いします。


初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。









携帯サイト