再来予約

再来ご予約フォーム

【お願い】

【重要】当オフィスからの返信はパソコンから行います。携帯宛返信ご希望の場合は、PCからの受信拒否解除をお先にお願いいたします。後からでは間に合いません。時々これによる返信不能が起こります。
メールアドレスで.ne.jpと.co.jpのとりちがいが増えております。ご注意お願いします。
ご希望日の前日までに送信をお願いします。当日分は行き違い防止のためお電話でお受けしております。
筋肉ほぐし専科は別のメールフォームです。

■患者様ご氏名（必須）
様

■返信ご希望メールアドレス（必須）半角

（ご確認用）
　スマホアドレスの場合はチェックお願いします→

■緊急時の電話番号

■人　数　一名様　　二名様
（もう一人のお名前はコメント欄にご記入下さい。また、この予約フォームで引き続き送信して下さい）

■ご　予　約　日　時
　時刻のご指定には応じられない場合がありますが、ございましたらコメント欄にご記入下さい。
　ご記入前に休診日のご確認をお願いします。

（1）第1ご予約希望日時　（必須です）

（2）第2ご予約希望日時　（必須です）

（3）第3ご予約希望日時　（なるべくご記入ください）

■再来治療科目
　カイロ科　脚・内股矯正専科(男子内股矯正含む)

■最後にお見えになったのは大体いつ頃ですか？
（2年以上経過しますと初診扱いとなりますので初回のご予約フォームからお願いします。
　不明の場合も同じです。）
　　

■コメント（症状などお伝えしたいことがあればご記入下さい）

以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。特にアドレスの再確認をお願いします。

初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。

携帯サイト